প্রজীপু

প্রজীপু সফটওয়্যার

প্রতিবন্ধী ব্যক্তির আবেদন

তথ্য নিবন্ধনের তারিখ

সমাজসেবা অধিদপ্তর / জাতীয় প্রতিবন্ধী উন্নয়ন ফাউন্ডেশন

(350x500) PX এর ছবি আপলোড করুন

ছবির সবোচ্র্চ সাইজ -: 100kb

ছবির ফাইল ফরমেট -: JPEG / PNG

ছবি আপলোড করুন^*

নাম ^*

জন্ম তারিখ ^*

বয়স^*

লিঙ্গ^*

পেশা

জাতিসত্তা

ধর্ম^*

বৈবাহিক অবস্থা^*

শিক্ষাগত যোগ্যতা

বার্ষিক আয়

বিশেষ দক্ষতা (যদি থাকে)

চার সংখ্যার প্রজীপু আইডি দিন

প্রজীপু আইডি নাম্বার ^*

প্রতিবন্ধী বিষয়ক সনদের আইডি

প্রতিবন্ধী ব্যক্তির এনআইডি / জন্মনিবন্ধন নাম্বার

প্রতিবন্ধিতার ধরণ ^*

প্রতিবন্ধিতার সংক্ষিপ্ত বিবরণ (শারীরিক/ইন্দ্রিয়জনিত অসুবিধাসহ বিস্তারিত উল্লেখ করতে হবে)

প্রতিবন্ধিতার মাত্রা

প্রাপ্ত সুবিধাদি

আপনি ডিপিও এর সদস্য কি?

সরকারী ভাবে প্রতিবন্ধিতার ধরন সনাক্ত হয়েছে কি?

প্রতিবন্ধী্তার কারণ (রোগের নামসহ)

বর্তমান ঠিকানা^*

স্থায়ী ঠিকানা^*

মোবাইল নাম্বার^*

ই-মেইল (যদি থাকে)

ফেইসবুক আইডি (যদি থাকে)

পিতা

পিতার নাম ^*

পিতা জীবিত/মৃত

পিতার বয়স

পিতার পেশা

অন্যান্য

ভাই /বোন ( নাম সহ )

অভিভাবকের নাম

অভিভাবকের পেশা

প্রতিবন্ধী ব্যক্তির সাথে অভিভাবকের সম্পর্ক

মাতা

মাতার নাম ^*

মাতা জীবিত/মৃত

মাতার বয়স

মাতার পেশা

নির্ভরশীল ব্যক্তির নাম

নির্ভরশীল ব্যক্তির পেশা

প্রতিবন্ধী ব্যক্তির সাথে নির্ভরশীল ব্যক্তির সম্পর্ক

তথ্য প্রদানকারীর নাম

তথ্য প্রদানকারীর মোবাইল নং